„Antykoncepcja awaryjna” – wszystko, co powinniśmy wiedzieć, a co nie jest jasno powiedziane w ulotkach.

Pierwsze skojarzenia dotyczące „antykoncepcji awaryjnej” są bardzo słuszne – musi to być coś co zadziała w „nagłym wypadku”, „ostatnia deska ratunku”, aby nie dopuścić do zajścia w ciążę. Powinno więc działać silniej niż zwykła antykoncepcja hormonalna, może nawet mieć działanie niszczące…? Jakie więc muszą być mechanizmy działania takiego preparatu, aby tak skutecznie powstrzymał naturalne procesy zmierzające do zaistnienia ciąży? Jakie substancje są wykorzystywane do tego celu i jakie mają zadania? Jakie zagrożenia niesie zastosowanie „antykoncepcji awaryjnej”? Wszystko na temat antykoncepcji po stosunku, czyli co kryje się za zręcznymi sformułowaniami tak powszechnie rozprzestrzenianymi.

Co to jest antykoncepcja awaryjna?

W ten sposób są określane środki, które stosuje się po tzw. niezabezpieczonym stosunku, aby nie doszło do ciąży. Nazywa się je przeróżnie: antykoncepcja doraźna, antykoncepcja postkoitalna, „tabletka Po”, „tabletka 72h po”, „pigułka dnia następnego”, „pigułka awaryjna”, „Plan B”, antykoncepcja „w nagłych przypadkach”, czy nawet antykoncepcja „ratunkowa”.

W skład tych preparatów wchodzą zwykle (celowo nie podaję schematów dawkowania):

• Levonogestrel 0,75 mg lub 1,5 mg (POEC),
• Levonogestrel 0,25 mg i estradiol 50 μg (metoda Yuzpe),
• Mifepryston 10 mg (blokujący receptory progesteronowe, a więc mający działanie poronne, a w większej dawce stosowany w tzw. aborcji farmakologicznej, na terenie Polski niedostępny),
• Octan uliprystalu 30 mg (syntetyczny modulator receptora progesteronowego) został zatwierdzony do stosowania do 5 dni po stosunku płciowym.

Często w celu antykoncepcji postkoitalnej proponowana jest kobietom także pewna metoda mechaniczna, jednak jej producenci nie etykietowali jej do celów „awaryjnych”, a jedynie do długoterminowej antykoncepcji – o niej więc nie będę pisać.

Jak działa antykoncepcja awaryjna?

Preparaty stosowane w antykoncepcji awaryjnej mają kilka złożonych i wielokierunkowych mechanizmów działania:

• Podane przed owulacją mogą zahamować lub opóźnić proces przygotowania do jajeczkowania poprzez wstrzymanie wydzielania FSH i LH przez podwzgórze i przysadkę mózgową[1],
• Wpływają na zmiany transportu jajowodowego, a więc spowalniają transportowanie plemników, komórki jajowej, a nawet embrionu, co może spowodować jego zestarzenie się i uszkodzenie, a w konsekwencji niezdolność do prawidłowej implantacji w macicy[2],
• Wpływają na funkcjonowanie ciałka żółtego podtrzymującego wczesną ciążę[3],
• Mogą zapobiegać implantacji zarodka ludzkiego lub uniemożliwiać jego dalszy rozwój poprzez niekorzystne przemiany w endometrium[4],
• Niektóre z substancji stosowanych w tzw. antykoncepcji awaryjnej (np. mifepryston czy  uliprystal) blokują receptory progesteronowe, co powoduje oddzielenie zarodka od błony śluzowej macicy i zakłócenie funkcjonowania ciałka żółtego odżywiającego zarodek, a więc bezpośrednio mogą powodować poronienie.

Sposób działania substancji zastosowanych w tzw. antykoncepcji awaryjnej zależy w dużym stopniu od fazy cyklu, w której „niezabezpieczone” współżycie miało miejsce i kiedy zastosowano ten środek.

„Antykoncepcja awaryjna” zastosowana po wyrzucie LH nie może już zahamować owulacji i jeśli komórka jajowa została uwolniona w ciągu ostatnich 24 godzin, a plemniki mogą przeniknąć do jajowodu nawet w ciągu 30 minut po współżyciu, to może zostać zapoczątkowany proces zapłodnienia. Stale rosnący i rozwijający się zarodek ludzki zmierza potem w dół jajowodu do macicy, jednak ogromna dawka progestagenu zmienia wyściółkę macicy tak, że może zapobiec implantacji lub zahamować ten proces[5] (choć zdarzają się sporadyczne przypadki dalszego rozwoju ciąży pomimo zastosowania tzw. tabletki Po).

I w tym miejscu należałoby przypomnieć, co to jest ciąża? Na potrzeby technik wspomaganego rozrodu oraz producentów środków antykoncepcyjnych i wczesnoporonnych forsuje się pogląd, że za ciążę możemy uznać jedynie okres od zagnieżdżenia się zarodka w jamie macicy. Jednak każdy lekarz ginekolog prowadzący ciążę, położnik, genetyk, embriolog uzna ciążę już od chwili zapłodnienia, czyli połączenia się żeńskiej i męskiej komórki płciowej oraz wyznaczy przeciętny czas jej trwania na 266 dni od momentu zapłodnienia[6].

„Wszelkie stadia rozwojowe człowieka są zmiennym obrazem niezmiennej istoty ludzkiej z jej charakterystycznymi, ludzkimi funkcjami. Innymi słowy – człowiek podczas całej swojej ontogenezy, to jest od poczęcia do urodzenia się, jest człowiekiem, nie zaś staje się nim po jakimś czasie”. Prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Fijałkowski

„Po zapłodnieniu, to jest zespoleniu się jądra komórki jajowej z jądrem plemnika, powstaje całkowicie nowa, odbiegająca od genotypów rodzicielskich, odrębna jakość genetyczna – nowa osoba ludzka. Zestaw jej genów w komórkach somatycznych nie ulegnie już zmianie do końca życia”. Prof. dr hab. Bolesław Suszka

Tuż po zapłodnieniu we krwi kobiety ciężarnej pojawia się białko immunosupresowe, nazwane Wczesnym Czynnikiem Ciążowym EPF (Early Pregnancy Factor), które pozwala na rozpoznanie ciąży w pierwszym tygodniu jej trwania[7]. EPF został opisany już w 1976 roku przez F. Clarke, a jego obecność można stwierdzić w osoczu krwi matki, śluzie szyjki macicy oraz w płynie owodniowym. Można go więc uznać za pierwszy symptom ciąży[8], który dodatkowo ma prawdopodobnie za zadanie ochronę rozwijającego się zarodka ludzkiego przed odrzuceniem go jako obcego organizmu przez układ immunologiczny matki[9]. Test ten jest jednak bardzo kosztowny i czasochłonny, dlatego w powszechnym użytku korzystamy z testów wykrywających hCG (gonadotropinę kosmówkową) wydzielaną przez zarodek ludzki dopiero po implantacji w jamie macicy.

Oczywistym powinno więc być, że wszelkie preparaty czy urządzenia użyte po owulacji i zapłodnieniu (koncepcji) nie mogą być ani nazywane, ani uważane za „antykoncepcyjne”. A więc i „antykoncepcja awaryjna” nie jest do końca tylko metodą antykoncepcyjną (a więc zapobiegająca zapłodnieniu, czyli połączeniu się żeńskiej i męskiej komórki rozrodczej), ale może mieć w części także działanie antynidacyjne, czy też wczesnoporonne, uniemożliwiające prawidłowe zagnieżdżenie zarodka w jamie macicy i jego dalszy rozwój.

Dla dociekliwych, czyli bardziej szczegółowo:

Mechanizm działania antykoncepcji postkoitalnej z założenia miał się ograniczać do zapobiegania zapłodnieniu, jednak nie można zaprzeczyć, że często blokuje on również samą implantację[10], czyli uniemożliwia prawidłowe zagnieżdżenie się blastocysty i powoduje wydalenie (abortowanie) zarodka ludzkiego poza organizm kobiety.

Większość substancji używanych do celów antykoncepcji awaryjnej są większymi stężeniami tych zastosowanych powszechnie w antykoncepcji hormonalnej (głównie lewonogestrel), a więc powodują one wzmocnienie skutków, które w niektórych przypadkach wiążą się z zastosowaniem hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych[11]. Mam tu na myśli negatywne oddziaływanie na endometrium, które staje się nieodpowiednie do przyjęcia zarodka ludzkiego, cieńsze i twarde, co w konsekwencji powoduje jego śmierć i wydalenie poza organizm kobiety.

Ponadto bardzo istotną i ostatnio często rozważaną kwestią jest występowanie owulacji pomimo regularnego brania pigułek antykoncepcyjnych. Przy dwuskładnikowych tabletkach antykoncepcyjnych możliwe jest dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych i wystąpienie owulacji w około 2-5% przypadków, natomiast przy tabletkach jednoskładnikowych (tzw. niskodozowanych) owulacja może wystąpić nawet w 40% przypadków[12].

Preparat bazujący na uliprystalu octanu może wykazywać działanie przeciw zagnieżdżeniowe, gdyż ma podobną strukturę chemiczną do pigułki aborcyjnej RU486[13], a w jej dokumentacji są opisane następujące mechanizmy działania[14]: zawiązuje ludzki progesteron, ale nie receptor estrogenów, powstrzymuje progesteron od zajęcia jego receptorów w taki sposób, że transkrypcja genów normalnie uruchamiana przez progesteron, jest blokowana i proteiny konieczne do prawidłowego zakończenia implantacji zarodka w wyściółce macicy i do podtrzymywania ciąży nie są syntetyzowane na skutek blokowania receptorów progesteronowych. W zależności od tego, w jakiej fazie cyklu płciowego jest przyjmująca ten preparat kobieta, może on zaburzyć lub opóźnić owulację bądź też zahamować zagnieżdżenie się zarodka na skutek opóźnienia rozwoju endometrium[15].

Mifepryston zwany tabletką poronną jest typowym środkiem poronnym, a zastosowany w małej dawce do celów antykoncepcji doraźnej może (w zależności od fazy cyklu miesiączkowego kobiety) opóźniać lub zapobiegać owulacji, a po odbytej już owulacji hamuje rozwój sekrecyjnego endometrium[16], wzmaga kurczliwość macicy w okresie zagnieżdżania się embrionu[17], uniemożliwia implantację przez działanie antyprogesteronowe[18]. Szczegółowy mechanizm jego działania wygląda następująco[19]: powoduje uszkodzenie warstwy doczesnej błony śluzowej macicy poprzez blokadę receptorów progesteronowych w macicy. Prowadzi to do oddzielenia blastocysty, co zmniejsza produkcję HCG i powoduje spadek wydzielania progesteronu przez ciałko żółte, co dodatkowo zwiększa uszkodzenie doczesnej. Spadek endogennego progesteronu łącznie z blokadą receptorów progesteronowych w macicy podnosi poziom macicznych prostaglandyn i uwrażliwia mięśniówkę macicy na ich działania kurczące. Powoduje on także zmiękczenie szyjki macicy, co ułatwia wydalenie zarodka ludzkiego oddzielonego od endometrium.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do zastosowania preparatów stosowanych w antykoncepcji awaryjnej jest wg ich ulotek istniejąca już ciąża – czyli zgodnie z „nowoczesnym” (Guillebaud) poglądem na rozumienie ciąży, dopiero okres od zakończenia implantacji zarodka w macicy…

Jaka jest skuteczność antykoncepcji postkoitalnej[20]?

• Przy zastosowaniu do 24 godzin po „niezabezpieczonym stosunku” – POEC 99,6%, Yuzpe 98%,
• Przy użyciu w ciągu 25-48 godzin po „niezabezpieczonym stosunku” – POEC 98,8%, Yuzpe 95,9%,
• Przy zażyciu w ciągu 49-72 godzin po „niezabezpieczonym stosunku” – POEC 97,3%, Yuzpe 95,3%,
• Przy zażyciu uliprystalu octanu ogólny wskaźnik ciąż wyniósł 2,1%, ale w ciągu 3 pierwszych dni po „niezabezpieczonym stosunku” „skuteczność” osiągnęła 97,7%, w dniu 4 (73-96 godz.) 98% i w dniu 5 (97-120 godz.) 98,7%[21],
• Mifepryston w dawce 10 mg do 120 godzin po „niezabezpieczonym stosunku” 84%, przy czym w okresie do 49 dnia ciąży (liczonego wg OM, czyli od ostatniej miesiączki) „skuteczność” wyniosła 92%, pomiędzy 50-56 dniem ciąży 83%, pomiędzy 57-63 dniem ciąży 77%[22]. Mifepryston zastosowany w dawce dużo wyższej ma „skuteczność” dochodzącą nawet do 100% (aborcja farmakologiczna).

Czy ciąża powstała w wyniku niepowodzenia „antykoncepcji awaryjnej” może zostać uszkodzona?

Istnieje niewielkie ryzyko wpływu teratogennego[23] na rozwijające się dziecko, jednak mała liczba donoszonych ciąż po „niepowodzeniu” antykoncepcji postkoitalnej nie pozwala na przeprowadzenie reprezentatywnych badań. Duża liczba takich ciąż bywa „zakończona” chirurgicznie.

Wady antykoncepcji postkoitalnej wg ulotek:

• Bardzo często występującymi skutkami ubocznymi są: bóle brzucha, zaburzenia miesiączkowania, nudności, wymioty, uczucie przemęczenia, bóle i zawroty głowy, bolesność piersi, bolesne miesiączkowanie, nasilone krwawienia, zaburzenia nastroju. Mniej często występującymi skutkami są: depresja, objawy lękowe, bezsenność, zaburzenia libido, zaburzenia widzenia, bezsenność, uderzenia gorąca, biegunka lub zaparcia, trądzik, wysypka, częstomocz, bóle narządów płciowych, anormalna wydzielina z pochwy, zaburzenia apetytu. Rzadko występują objawy takie jak: zaburzenia uwagi, ospałość, zawroty głowy, obrzęk zatok obocznych nosa, krwawienia z nosa, refleks żołądkowo-przełykowy, kamica nerkowa, ból nerek, zmiana zabarwienia moczu, pęknięcie torbieli jajnika, stany zapalne, gorączka, dreszcze, ból zębów, odwodnienie.
• Dość częste niepowodzenia, szczególnie w przypadku kobiet stosujących tą metodę jako główną metodę antykoncepcji, a także ryzyko ciąży ektopowej (pozamacicznej),
• Bezwarunkowe przeciwwskazania: istniejąca już ciąża, porfiria, astma oskrzelowa, choroby wątroby, nadwrażliwość na składniki preparatu,
• Lista leków wchodzących w interakcję z „antykoncepcją awaryjną”,
• Konieczność zastosowania dodatkowych „środków ostrożności” do współżycia po zastosowaniu antykoncepcji awaryjnej, ze względu na możliwość opóźnionej owulacji,
• Zaburzenia cyklu hormonalnego - może dojść do opóźnienia następnych miesiączek o więcej niż 7 dni (wg WHO dotyczy to 5% kobiet), jeśli metodę zastosowano na tyle wcześnie, że opóźniło to owulację, lub tendencja do skrócenia cyklu miesiączkowego w przypadkach, kiedy tabletki zażyte zostały po owulacji i nastąpiło zablokowanie procesu implantacji zarodka w macicy.

Najważniejszą wadą „antykoncepcji awaryjnej” jest jednak możliwe działanie antynidacyjne, czyli uniemożliwiające prawidłowe zagnieżdżenie w macicy zarodka ludzkiego i jego śmierć. W naturze rzeczywiście takie sytuacje także się zdarzają, ale ma przecież ogromne znaczenie fakt, czy śmierć następuje naturalnie, czy też ktoś się do niej przyczynia, zwłaszcza jeśli jest to własna mama…

Z uwagi na fakt, że większość kobiet korzystających z „antykoncepcji awaryjnej” nie stosuje metod NPR, nie obserwuje swoich cykli miesiączkowych, nie zwraca uwagi na naturalne symptomy płodności, a więc nie może wiedzieć, w jakiej fazie cyklu się znajduje. Stąd też nie może być pewna, który z mechanizmów działania „antykoncepcji awaryjnej” wystąpił u niej, który z nich spowodował, że nie jest (już?) w ciąży. Dlatego są one tak dyskusyjną i moralnie wątpliwą formą zapobiegania ciąży.

Każdy kto wierzy, że życie ludzkie ma wartość najwyższą i jest prawem każdego człowieka, o które należy walczyć, powinien sprzeciwiać się rozpowszechnianiu półprawd o „antykoncepcji awaryjnej” – każdy z nas ma prawo do rzetelnej informacji, do szczegółowego opisu mechanizmów działania preparatów dopuszczonych do użytku na terenie Polski oraz pełnej informacji o zagrożeniach z nimi związanych. Tylko w ten sposób może być zapewnione prawo do wolnego wyboru i świadomej decyzji, zgodnej z własnym sumieniem.